常德桃源振乡农机专业合作社“9·15”较大中毒窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告

2024年9月15日上午11时25分许，位于桃源县漳江街道金旺村的桃源县振乡农机专业合作社内，烘干机提升井（有限空间）发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失345.1万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发[2022]9号）等规定，经常德市人民政府授权，9月17日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市农业农村局、市总工会和桃源县人民政府组成，且邀请市纪委监委派员参加的事故调查组，依法开展事故调查。

2025年2月7日，常德市人民政府作出《关于常德桃源振乡农机专业合作社“9·15”较大中毒窒息事故调查报告的批复》（常政函[2025]8号），并按规定公示。2026年1月份，对常德桃源振乡农机专业合作社“9·15”较大中毒窒息事故防范和整改措施落实情况开展了评估。

现将评估情况报告如下：

 一、评估工作组织及开展情况

为确保评估工作规范、有效，评估组由常德市应急管理局牵头，联合市农业农村局、市公安局、市总工会及桃源县人民政府、桃源县应急管理局、漳江街道办事处等单位组成。

评估组以《常德桃源振乡农机专业合作社“9·15”较大中毒窒息事故调查报告》及常德市人民政府批复意见为核心依据，通过调阅事故原始调查档案、责任单位整改台账、监管部门检查记录等文件资料，实地核查振乡农机专业合作社整改现场，与合作社剩余管理人员、属地监管人员及行业主管部门负责人座谈等方式，全面核查责任追究落实、隐患整改及防范措施执行情况。对评估中发现的未整改到位问题，当场向相关单位反馈，明确整改要求及时限。

二、事故责任单位及人员责任追究落实情况

（一）对事故责任单位的行政处罚

桃源县应急管理局依据常德市人民政府批复及案件移交要求，于2025年4月27日向桃源县振乡农机专业合作社下达《行政处罚决定书》（湘常桃应急罚〔2025〕9号），依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项，结合其积极开展应急救援和善后处置、主动减轻危害后果的情节，对该合作社处以人民币壹佰万元（小写：￥1000000.00）罚款。

（二）对事故责任人员的处理

1. 免予追究责任人员：事故责任人员合作社法定代表人罗*建、合作社聘用人员符*华、合作社聘用人员罗*红均在事故中死亡，依据调查报告建议，免予追究责任。

2. 公职人员责任追究：漳江街道办事处朱*波（农业综合服务中心工作人员、农机专干）、向*（农业综合服务中心主任）、邹*宏（街道办副主任）、钟*丽（街道办主任）、李*（街道党工委书记），桃源县农村经营服务站张*（新型经营主体培育部部长），桃源县农机事务中心刘*敏（农机监理部部长）、陈*民（副主任）、陈*文（主任），桃源县农业农村局张*（执法大队副大队长兼农机安全执法中队中队长）、程*（执法大队大队长）、汤*国（副局长）、易*元（局长），桃源县人民政府王*平（原副县长）等14名公职人员，已由纪检监察部门按程序追究相关责任，责任追究文书已归档。

（三）相关单位书面检查落实

桃源县农业农村局、桃源县漳江街道办事处因落实上级部署不力、履行监管职责不到位，已按要求向桃源县人民政府提交书面检查，深刻剖析监管漏洞，明确整改方向及措施，书面检查已由桃源县人民政府备案。

三、事故整改和防范措施落实情况

（一）属地及行业主管部门整改措施落实

1. 强化责任意识，压实监管职责：桃源县各级领导干部深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，召开全县农业领域安全生产专题会议，将“统筹发展与安全”纳入乡镇（街道）及行业部门考核指标，明确“党政同责、一岗双责”，杜绝监管“盲区”。漳江街道办事处重新梳理辖区内生产经营单位台账，新增“有限空间作业单位”专项台账，每季度开展1次全覆盖检查。

2. 开展涉农有限空间专项整治：桃源县农业农村局牵头，联合农机事务中心、农村经营服务站，对全县63家粮食烘干厂、农机合作社等涉农单位开展有限空间专项排查，建立“一单位一档案”，明确有限空间位置、风险等级及管控措施；组织开展有限空间安全培训6场，覆盖涉农单位负责人及作业人员300余人次，发放《有限空间作业安全手册》500余册。

3. 杜绝形式主义，深化治本攻坚：桃源县安委办建立“文件落实跟踪机制”，对上级部署的安全整治任务，要求各部门制定细化方案并报送落实台账，杜绝“以文件落实文件”；更新“双随机、一公开”检查名录库，将涉农有限空间单位全部纳入重点检查对象，明确每年2次全覆盖检查要求，2025年已完成首轮检查，发现隐患23处，均已督促整改到位。

（二）事故责任单位整改措施落实

桃源县振乡农机专业合作社已对事故现场的烘干机提升井进行封闭处理，设置“有限空间危险，禁止入内”警示标识；重新修订《安全生产管理制度》，建立全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围及考核标准；组织剩余工作人员参加有限空间安全培训，考核合格后方可上岗；委托专业机构对厂区内其他可能存在的有限空间进行辨识，制定管控措施及应急救援预案，并组织1次应急演练。

四、评估过程中发现的主要问题和工作建议

（一）主要问题

1. 部分涉农单位仍存在有限空间风险辨识不全面的情况，如个别小型农机合作社对“储粮地窖”“维修地窖”等潜在有限空间未纳入管控范围。

2. 基层监管人员专业能力不足，部分乡镇（街道）农机专干对有限空间检测设备使用不熟练，难以精准判断作业环境风险。

3. 振乡农机专业合作社虽完成基础整改，但应急预案的针对性仍需加强，演练场景未覆盖“有限空间人员中毒窒息”全流程。

（二）工作建议

1. 深化涉农有限空间排查：桃源县农业农村局应组织开展“潜在有限空间专项辨识行动”，重点排查储粮、维修等环节的隐蔽有限空间，更新台账并动态管理；推动建立“县-乡-村”三级有限空间监管网格，明确村级安全员的日常巡查职责。

2. 加强监管人员专业培训：市、县两级应急管理部门联合农业农村部门，定期组织有限空间监管专题培训，重点讲解检测设备操作、风险判定标准等内容，每半年开展1次技能考核，确保监管人员“懂风险、会检查”。

3. 强化企业应急预案优化：督促振乡农机专业合作社联合专业机构修订应急预案，增加“有限空间中毒窒息救援”实操场景（如通风、检测、防护装备穿戴、伤员转运等），每季度组织1次演练并留存影像资料；鼓励其他涉农单位参照执行，提升应急处置能力。

五、评估组评估意见

评估组经综合评估认为，桃源县人民政府及相关部门、振乡农机专业合作社已基本落实《常德桃源振乡农机专业合作社“9·15”较大中毒窒息事故调查报告》中的责任追究要求及整改措施，属地监管责任进一步压实，涉农有限空间安全管理水平显著提升，事故隐患得到有效管控。