常德市安监局关于临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司“5·16”较大火药爆炸事故调查报告

2017年5月16日下午14:00时左右，临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司发生一起较大火药爆炸事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失666万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，2017年5月16日，市人民政府批准成立临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司“5·16”较大火药爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会以及临澧县人民政府为成员单位，邀请市人民检察院派员参加，聘请了烟花鞭炮领域的专家参与。 

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生原因和经过，核实了人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质、分清了事故的责任，对事故责任人（单位）提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

1.企业概况

临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司位于常德市临澧县修梅镇水阁村（该企业注册地址为临澧县杨板乡五合村吴牛湾组（依据湘民行发〔2015〕63号《湖南省民政厅关于同意临澧县乡镇区划调整方案的批复》，将杨板乡调整划入修梅镇），统一社会信用代码：914307243293213798，负责人杨居华，主要从事黑火药生产和销售；安全生产许可证号：（湘）YH安许证字〔2014〕082928（6-6），有效期2014年9月9日至2017年9月日，负责人苏锋。从业人员25人，其中管理及技术人员5人，专职安全管理人员2人，设计年生产能力为1202吨，产值1320万元。

2014年9月29日，临澧县民泰黑火药有限责任公司申请成立，法人代表苏锋（澧县大堰垱镇人），股东6人，分别为苏锋、陈吉炎、龚国云、熊勇军、陈进军、倪正富。安全生产许可证号：（湘）YH安许证字〔2014〕082928（为妙音分公司安全生产许可证正本），有效期2014年9月9日至2017年9月8日，经营许可范围为黑火药生产、销售。

2015年1月7日，临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司成立，负责人为蒋艳成。2015年10月8日，经临澧县民泰黑火药有限责任公司股东大会研究，决定解聘蒋艳成临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司负责人身份，聘请杨舜麟为该公司负责人，并进行注册登记变更。同年12月15日，经临澧县民泰黑火药有限责任公司股东大会研究，决定解聘杨舜麟临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司负责人身份，聘请陈虎为该分公司负责人，并进行注册登记变更。2016年5月5日，临澧县民泰黑火药有限责任公司正中分公司更名为临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司，公司负责人先后为陈虎（2016年5月5日至2016年10月30日）、杨居华（2016年11月1日至今），均进行注册登记变更。

2.企业安全生产管理情况

（1）临澧县民泰黑火药有限责任公司（以下简称民泰公司）未对下属分公司落实“五统一” 制度（统一生产、管理、销售、财务、商标）；对下属分公司的违规违章行为未履行管理职责。

（2）临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司（以下简称妙音分公司）企业安全制度、安全教育落实不到位，对特种作业人员管理松懈；对黑火药制作机械日常安全保养、日常安全检查不到位；安全操作规定流于形式、隐患整治排查不彻底；企业主要负责人违反操作规程指挥作业（《烟花爆竹作业安全技术规程》5.8.3规定：压药片添加药和出药操作时，应在停机10分钟后进行。据现场视频录像显示，该企业添加药和出药操作时不到1分钟），并要求加量生产（据查，事故当天企业要求比平时多下料1000公斤，即每个三味球模增加250公斤原材料）；分管负责人和安全管理人员未履行职责制止违章行为。

3．主要生产设施情况

油压机为黑火药生产企业通用机械，危险等级：普通，江西萍乡兆鑫液压设备制造有限公司2000年12月出厂，设备型号YX71-200型四柱式液压机。

2016年4月企业组织维修人员对油压机进行重新安装定位，油压机安装在地面的水泥基座上，因基座不牢固（基座的牢固程度取决于基座材质，与地面接触面大小和地面地质松紧程度、设备承载负荷），长期受压，油压机发生倾斜，使得油压机座底断裂，压板运动轨迹不在垂直面的同一直线上，压板与连接螺杆处于非正常状态下运转，压药时受压不均匀，局部压力过大。

（二）有关职能部门安全监管情况

1. 修梅镇安全生产监督管理站（以下简称安监站）

2016年5月13日、5月18日、6月14日，安监站在对妙音分公司检查时，对发现的超量储存、超员生产和改变工房用途等违规违章问题仅下达整改指令书，未依法采取有效的处理措施，2016年12月6日对妙音分公司检查时，再次发现该企业存在超量、超员问题，没有依据授权委托权限依法处理，未及时向相关单位和部门进行书面报告。2017年未建立修梅镇安全生产隐患管理台账。

２.修梅镇人民政府

修梅镇人民政府作为该行政管理区域的安全生产监管责任主体，未按照《关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（修政发〔2017〕17号）要求，督促安监站建立安全生产隐患管理台账；未督促安监站对妙音分公司检查时重复发现超量、超员等违规违章行为按有关规定依法处理。

3.临澧县安全生产监督管理局 （以下简称县安监局）

2014年2月至2017年4月期间，临澧县安全生产监督管理局安全生产监察大队（以下简称安监大队）邀请安监站共同对妙音分公司进行有记录的检查20次，发现机械设备保养方面问题1次，员工培训不到位、违规操作等方面问题12次，改变工房用途方面问题4次，超量储存方面问题5次，只下达整改指令，没有依法处理，仅对其中2016年4月21日、2017年4月20日对事故企业改变工房用途、超量储存、安全隐患排查整治台账填写不及时等违法行为分别进行了立案处罚，责令企业整改，分别执罚贰万元和叁万元；对企业制定的规章制度、操作规程、教育培训等管理制度流于形式，未按要求建立隐患台账的情况督促整改措施不力。

4. 临澧县公安局

临澧县公安局对妙音分公司有生产备案，建立了烟花企业黑火药流向信息登记。

5. 临澧县人民政府

临澧县人民政府存在对安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门履行职责督促不力的问题。

二、事故发生经过及应急置情况

（一）事故发生经过

5月16日下午14时3分39秒妙音分公司的38号油压工房发生爆炸，接着距油压机东北方向12米处停放在运输道路上放有潮药/包片后带粉状黑火药的片子（以下简称片子）的板车爆炸, 3分48秒39号凉片工房发生爆炸，随后35号潮药/包片工房、34号潮药/包片工房、33号三味中转工房相继发生爆炸，波及5号值班室锅炉房、36号包片中转工房、37号电控室、40号凉片工房垮塌。

1.当日视频监控情况

省级专家和事故调查组技术组调查人员对妙音分公司爆炸现场进行勘查、查阅视频录像情况如下：

4号通道是38号油压工房，13号通道是锅炉房前，14号通道是39号凉片工房，15号通道是34号潮药/包片工房。

4号通道显示： 5月16日14时03分39.5秒38号油压工房发生爆炸。信号中断。

13号通道显示： 5月16日14时03分40秒受冲击波攻击；03分48秒又受冲击波攻击，并见火光闪亮。

14号通道显示：5月16日14时03分40秒有震动， 3分42秒撕片工文清福逃生。

15号通道显示：5月16日14时03分41秒有震动，粉尘飞扬，潮药工邱战红手拿潮药工具走动。

2.生产工艺及现场勘察情况

（1）爆炸现场平面示意图（见附件1）

（2）黑火药生产工艺（见附件2）

（3）现场勘察情况

31号三味球磨工房：前有抛掷物，运输道路上的风雨走廊倒塌。

32号三味中转工房：前有一被火毁板车。

33号三味中转工房：建筑物炸毁，除部分炸碎的砖头外，其它被抛掷在工房外。西南角有2米×1米×0.5米的炸坑，地面散落物较少。

34号潮药/包片工房：建筑物被抛掷，西面墙体有一炸坑１米×０.５米×０.２米，地面散落物较少。

35号潮药/包片工房：建筑物被抛掷，地面出现沉降，散落物较少。

36号包片中转：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

37号电控室：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

38号油压机工房：建筑物被抛掷在工房外、油压机被炸毁，机底座断裂，螺杆受损严重，油压机西、北面有下沉、凹坑，第二层防爆堤北侧围土墙东头有烧伤痕迹，第一层防爆堤东面有烧伤痕迹，而西面没有。

39号凉片工房：建筑物被抛掷在工房外，地面松软呈凹状。

40号凉片工房：未发生爆炸，房屋体较完整，局部有垮塌。

39号、38号、37号、35号、34号、33号工房前面的风雨走廊被炸毁，爆炸区到处可见抛掷物。

3.天气情况

根据临澧县气象局提供资料显示：5月16日晴，14时天气情况，当时温度26.1℃，湿度45%，气压1007.0kpa，据当日视频通道四显示38号工房地面有水龙头喷洒水。

4.原材料、成品检验情况

2017年5月17日至24日经国家烟花爆竹产品质量监督检验中心对黑火药成品、硝酸钾、氮钾复合肥、麻杆炭粉、杉木炭粉、工业硫磺进行检验，原材料、成品检验合格。

（二）事故应急及处置情况

1．事故信息接报及响应情况

5 月 16日 14 时 19 分，临澧县应急办接到修梅镇政府报告妙音分公司发生火药爆炸后，立即与事发地乡镇了解核实情况，并向县政府领导汇报。14时25分县安监局启动应急预案，通知消防、公安、交警、修梅镇政府迅速赶往事故现场参与应急处置。14时40分左右向市级相关单位报告了事故情况，16时进行第一次新闻发布，并向省级相关单位报告初步核实情况，19时50分进行第二次新闻发布，通报了伤亡核实情况。

常德市和临澧县党委、政府接到报告后，迅速组织应急、安监、公安、消防、卫生等相关部门赶到现场，全力开展现场救援及善后工作。

国家安全监管总局、湖南省安监局有关负责同志先后到达事故现场，指导事故调查和善后处理工作。

2.现场应急处置情况

事故发生后，临澧县委、县政府组织安全专家迅速排除安全隐患，安全转移中转库2吨混合药物，组织省市专家对4个三味球约1.3吨三味粉全部掏出，焚烧销毁，并对三味球进行清洗，在黑火药总库设置警戒线，派专人值守，县公安、安监、电力、消防均参与现场处置。

3．善后处理情况

截止5月18日，新安镇政府、合口镇政府、安福镇政府、佘市镇政府分别与死者家属签订了死亡赔偿协议，死者赔偿金全部赔付到位；伤者情绪稳定，伤情得到有效控制；组织专门队伍负责对周边房屋损失情况进行勘查定损、设置临时安置点，启动了农民房屋损失补偿工作。

4．八条断然措施落实情况

5月16日23时，临澧县召开县委常委会通报事故有关情况并根据省委省政府采取八条断然措施坚决遏制事故的通知精神（湘办发明电〔2014〕120号），决定对修梅镇党委书记熊成予以停职检查，免去唐林修梅镇党委副书记职务、提名免去其镇长职务，提名免去分管领导蒋健修梅镇人大副主席职务，免去分管联片负责人李青山安监局副主任科员、机关工会主席职务。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成5人死亡、1人受伤（见附件4）。截至 2017 年 5 月 25 日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为 666万元（见附件5）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1．设备维护不到位，油压机故障，导致油压机爆炸。企业再装油压机时安装不到位，基座不稳，致使压片与连接螺杆发生非正常剪切，企业未及时检修更换连接螺杆，导致压片与连接螺杆在非正常状态下运转，压药时受压不均匀，局部压力过大造成爆炸。

2．违规操作。油压工陈以国违反操作规程，将应停置在36号包片中转工房内等待的带有片子的板车，停放在38号工房前，造成生产线局部超药量，导致殉爆。

3. 殉爆导致连爆。爆炸产生了地震波、冲击波和抛掷物、燃烧体（火星），爆炸碎片迅速向周边扩散，导致39号、35号、34号、33号工房相继爆炸。

（二）间接原因

1．企业安全生产主体责任未落实

（1）民泰公司作为事故企业法定责任主体，对妙音分公司未落实“五统一”制度，虚设安全生产管理机构，未落实《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对妙音分公司违规生产经营活动无监督、无措施是导致事故发生的间接原因。

（2）妙音分公司作为实际生产主体，负责人更换频繁，造成企业管理混乱；该企业主要负责人违章指挥作业，要求加量生产，分管负责人及安全管理人员未履行职责制止违章行为；该企业未采取有效措施对油压机等生产设备进行检修，维修保养不到位是导致事故发生的间接原因。

2．未按规定履行安全生产属地监管责任

（1）修梅镇安监站未建立2017年全镇安全生产隐患管理台账，对高危企业安全生产巡查不到位，对妙音分公司3次重复出现的超量、超员违法行为未严格按法律要求处理到位导致该企业安全隐患发现、整改不及时、不彻底，事故隐患长期存在是导致事故发生的间接原因。

（2）修梅镇人民政府未按规定履行监督检查职责，未严格督促负有安全生产监督管理职责的有关站所履职履责是导致事故发生的间接原因。

3．未按规定履行安全监督部门责任

临澧县安监局作为烟花爆竹行业的主管部门，对妙音分公司反复出现超药量、改变工房用途以及违规操作等违法违规行为存在执法不到位，行政处罚失之于软、失之于宽的问题导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任的人员

陈以国，油压工。未正确履行岗位职责，违规操作，导致伤亡扩大。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）司法机关已采取强制措施的人员

 1. 杨舜麟，妙音分公司实际控制人。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（ 2017年6月2日被临澧县检察院批准逮捕）。

2. 杨居华，妙音分公司负责人。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年 6月20日被临澧县检察院批准逮捕）。

3. 陈礼江，妙音分公司分管安全厂长。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月20日由常德市公安局直属分局取保候审）。

4. 朱鹏飞, 妙音分公司分管生产厂长。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月20日由常德市公安局直属分局取保候审）。

5. 陈虎，妙音分公司安全员。因涉嫌危险物品肇事罪，建议追究其刑事责任（2017年6月22日由常德市公安局直属分局取保候审）。

（三）给予党纪政纪处分人员

1.陈贤军，中共党员，2016年1月至今任安监站站长、安监站内部分工联系妙音分公司。存在未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现事故隐患未按有关规定依法进行处理的问题。对上述问题负有主要责任，给予行政记大过处分。

2.蒋建，中共党员，2016年4月至今任修梅镇人大副主席、分管安全生产工作，2017年为修梅镇政府班子成员联系妙音分公司。存在未按规定履行监督检查职责，未按要求对高危企业进行安全生产巡查，对分管站所及联系企业未履职到位情况失察的问题。对上述问题负主要领导责任，给予党内警告处分。

3.唐林，中共党员，修梅镇党委副书记、镇长、安委会常务副主任，修梅镇安全生产第一责任人。2017年3月至2017年5月任镇党委副书记（5月17日已免职）、镇长提名人选（主持镇政府工作），2017年5月5日至5月16日任镇党委副书记、镇长，2017年5月16日至今任修梅镇镇长。存在未按规定履行职责，对分管负责人履职不力情况失察的问题。对上述问题负有重要领导责任，给予行政警告处分。

4.甘志宏，中共党员，现任临澧县经济开发区党工委副书记、常务副主任。2016年1月至2017年2月任修梅镇党委副书记、镇长、安委会常务副主任，修梅镇安全生产第一责任人。存在对本人安全生产工作履职不力，对分管负责人履职不力情况失察的问题，对此上述问题负有主要领导责任，给予行政记过处分。

5.李青山，中共党员，现任临澧县安监局副科级干部。2007年3月至2017年3月，任临澧县安监局安全生产监察大队大队长（2016年1月被提拔为副主任科员）, 2017年3月至5月任县安监局副主任科员、工会主席（5月17日已免职），分管安全生产监察大队和分片管理妙音分公司。未按规定履行监督检查职责,在监督检查中发现事故隐患,未按有关规定督促整改；存在执法不严、监督管理不严的问题。对上述问题负有直接责任和主要领导责任，给予行政记过处分。

6.王清爱，中共党员，现在临澧县文化旅游发展中心主持工作，2012年3月至2017年3月任临澧县安监局党组副书记、副局长，主管烟花爆竹生产企业及民用黑火药生产经营单位安全监管，分管烟花股和执法监察大队。存在未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现事故隐患，未按有关规定督促整改，对违法行为未督促严格依法处理；对高危企业员工培训指导、监督不力的问题。对上述问题负有主要领导责任，给予行政警告处分。

7. 刘国平，中共党员， 2017年3月至今临澧县安监局党组书记、局长，主持安监局的全面工作，负责县安委办工作。作为烟花爆竹企业主管部门主要负责人，存在对事故企业超量、超员等违法违规现象查处失之于软、失之于宽的情况失察，督促企业主体责任落实不力的问题。对上述问题负有主要领导责任，给予行政警告处分。

（四）给予其他处理措施的人员

1．肖凌峰，中共党员，修梅镇政府动检站站长，2017年妙音分公司联厂干部。作为安全生产联厂干部对企业安全生产督查不到位，履职不力，对联系厂家情况、生产工序的安全操作规程不熟悉，对联系企业进行安全生产督查、巡查不到位。对其进行诫勉谈话。

2．熊成，中共党员，修梅镇党委书记、安委会主任。作为属地政府主要负责人对2017年修梅镇政府未按本机关制定的制度对高危企业员工开展教育培训，未签订安全生产责任状，未建立全镇安全生产隐患管理台账等情况失察。对其进行诫勉谈话。

3.游建忠，中共党员，原修梅镇党委书记、安委会主任。对高危行业巡查不够，对妙音分公司长期超量、超员作业失察。对其进行诫勉谈话。

4．程官生，中共党员，2016年至今在临澧县安监局安全生产监察大队（其中2017年3月至今任副大队长）工作。作为安全生产监察大队工作人员，参与对妙音分公司的执法检查，并制作相关文书，在履职过程中存在安全监管监督检查工作不细致，导致漏记和记录不客观、不准确，在监督检查中发现事故隐患，未按有关规定督促整改。对其进行诫勉谈话。

5．江时军，中共党员， 2017年3月至今任安全生产监察大队大队长。作为安全生产监察大队工作人员，对烟花爆竹企业超药量、改变工房用途以及违规操作等违法违规问题屡查屡犯行为督促整改不力。对其进行诫勉谈话。

6.谢飞，中共党员， 2017年3月至今任临澧县安监局党组成员、副局长,分管烟花股期间，主要职责是协助局长主持全面工作，主管联系的烟花爆竹企业及民用黑火药生产经营单位安全监管，分管烟花股（根据县安监局分片管理分工，不联系妙音分公司）。作为临澧县安全生产监督管理局烟花爆竹行业分管领导，督促该行业落实企业主体责任不力。对其进行诫勉谈话。

7．肖承银，中共党员， 2012年12月至2017年3月任临澧县安监局局长、党组书记，主要职责是主持安监局全面工作,负责县安委办工作。作为时任临澧县安全生产监督管理局主要负责人，对企业超量、超员生产行为失察，督促落实企业主体责任不力。对其进行诫勉谈话。

8．毛世秋，中共党员，2016年至今任临澧县人民政府副县长，协管安全生产。分管县安监局期间，对烟花爆竹企业及安全监管行政部门履行职责督促不力，未严格履行安全生产管理职责，对辖区内存在的安全隐患检查、处理处罚、整改督促力度不够，对县政府有关部门落实安全生产责任制督促不力。对其进行诫勉谈话。

（五）其他建议

1．临澧县委联系修梅镇常委、办公室主任邓慈陵存在不正确履职的违纪行为，违纪情节较轻，建议进行提醒谈话。

2．临澧县人民政府对安全生产组织督导不力，建议责令其向常德市人民政府写出书面检查；

3．临澧县安监局、临澧县修梅镇人民政府，对安全生产监管不到位，建议责令其向临澧县人民政府写出书面检查。

4．该起事故调查中发现的其他违法违纪线索，市检察院市纪委将另案调查。

（六）建议给予行政处罚的单位和个人

1.民泰公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任，建议由常德市安全生产监督管理局依法对该企业给予行政处罚。

2.妙音分公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任，建议湖南省安全生产监督管理局依法吊销该企业安全生产许可证，建议常德市安全生产监督管理局依法对该企业给予行政处罚，责成临澧县人民政府依法关闭该企业。

3.民泰公司主要负责人苏锋，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生。建议由常德市安全生产监督管理局依法对苏锋给予行政处罚，纳入企业征信黑名单。

六、事故防范措施建议

（一）临澧县人民政府应加强对黑火药的管控，实行以产定销、限量供应的管控方法，防止烟花爆竹“三超一改”等违规违法行为的发生；在事故企业建立火药爆炸事故警示教育基地，要汲取事故教训举一反三，引以为诫。

（二）临澧县安监局应组织生产企业对涉药机械的安装、使用、检修进行普查并做好登记备案。安监部门应提请有权部门制定军工硝制作所使用的油压机安装、使用技术标准，进一步规范油压机等烟花行业通用生产设备的安装、调试及模具管理工作。

（三）各级各部门要加强安全生产宣传力度，强大安全生产教育培训力度，督促生产单位落实主体责任，特别是要推进企业各项制度的落实、各级安全培训的到位，进一步提高从业人员安全生产意识。

（四）妙音分公司未成立工会组织,建议临澧县对全县范围内未建立工会组织企业进行摸底，重点对高危生产企业进行安全生产教育工作，指导他们依法成立工会组织。

附件：1．临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司爆炸现场示意图

２.临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司黑火药制造工艺流程图

３.临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司主要厂房及设备

4.事故死伤人员情况一览表

5．直接经济损失表

　　　　　　　　　临澧县民泰黑火药有限责任公司

　　　　　　　　　妙音分公司“5·16”较大火药

                   爆炸事故调查组

2017年6月21日

附件1

爆炸现场平面示意图

附件2

临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司

黑火药制造工艺流程图

   （粒状发射药）

附件3

临澧县民泰黑火药有限责任公司妙音分公司主要厂房及设备

附件4

事故死伤人员情况一览表

附件5

直接经济损失明细表

                         单位：万元